Choléra en Haïti: l’intégration complète de prévention et de soins
Lundi 07 Mars 2011, 11:22 PM
Les premiers cas de choléra, après le tremblement de terre 2010 en Haïti ont été signalés dans le département du Centre, 4 mois plus tard, 215 936 cas avaient été signalés dans les 10 départements géographiques d’Haïti, et parmi eux, 1,9% (4131) des patients sont décédés. Parce que la capacité de rapport est faible en Haïti, ces statistiques sous-estiment probablement le nombre de cas de choléra et de la vitesse de propagation: Dans les premiers mois de l’épidémie, de létalité varie de 10 fois l’ensemble des ministères, allant de 0,8% à 8% . Pour cette raison, l’article de Tuite et ses collègues dans ce numéro est opportun et important.
Les chercheurs ont utilisé un modèle mathématique qui tient compte à la fois la transmission par l’eau et de personne à personne de choléra pour prédire la propagation de la maladie en Haïti. Cette “gravité” modèle prédit des taux de transmission de maladies entre les régions sur la base de la population d’un département et de la distance entre les ministères. Le modèle cherche également à évaluer les effets de 2 interventions distinctes: la vaccination sur une échelle limitée et la fourniture d’eau propre à la même échelle. Tuite et ses collègues postulent que l’administration d’une quantité limitée de vaccins 2-dose à 500 000 individus de réduire le risque de 3%, soit deux fois la réduction des risques qui découlent de la fourniture d’eau propre pour le même nombre de personnes.
Même si nous croyons que ces résultats sous-estiment probablement l’impact de ces deux interventions, plusieurs conclusions peuvent être tirées de cet exercice. Premièrement, les projections du modèle montrent que la morbidité et la mortalité pendant la phase d’épidémie de choléra est susceptible de durer une bonne partie de 2011. Cela peut en fait être une prévision optimiste pour le cours de la phase épidémique; comme cela a été dit ailleurs, le choléra peut devenir endémique en Haïti (4). Deuxièmement, en montrant le plus grand impact de la vaccination antérieure, Tuite et l’étude collègues aide à renforcer l’argument en faveur de l’ouverture et l’élargissement vaccination contre le choléra en Haïti dès que possible. Bien que les vaccins peuvent être efficaces même avec une utilisation limitée, une intervention plus large et plus haut conduit à une plus grande réduction des risques, mettant en évidence la nécessité d’un stock mondial de vaccin contre le choléra à répondre rapidement aux épidémies. Troisièmement, la double approche de l’eau et nettoyer la vaccination illustre les synergies positives d’une stratégie globale qui combine des interventions multiples.
Dans le contexte de pénurie économique, le débat se pose toujours sur les mérites relatifs de l’investissement dans la prévention par rapport aux soins. Ces débats sur la définition des priorités dans le visage d’une nouvelle épidémie ne sont pas nouvelles. Toutefois, ils pèsent la valeur des interventions concurrentes alors qu’en fait, les complémentaires sont nécessaires. Le choléra n’est pas une exception, et Tuite et le modèle collègues est utile pour évaluer différentes approches, y compris les stratégies de vaccination en fonction de la concentration de cas et la propagation attendue de la maladie (par exemple, si le même nombre de doses doivent être administrées à chaque domaine ou si la distribution doit être proportionnée à la taille de la population). Ces modèles peuvent guider les décideurs et les administrateurs dans la conception optimale des interventions de santé publique.
Les modèles mathématiques tels que ceux-ci peuvent également être utiles dans le suivi des cours de la nature et le temps d’une épidémie lorsque les efforts de surveillance sont limitées. Les autorités ont signalé des lacunes dans le système de surveillance d’Haïti (Thimothé G. Communication personnelle. 2011), qui a été faible, même avant le tremblement de terre nivelée la plupart des infrastructures d’Haïti gouvernement fédéral, y compris le ministère de la Santé. Le très faible nombre de non-hospitalisés cas mortels suggèrent fortement que les efforts actuels de surveillance ne rendent pas compte de nombreuses victimes du choléra, en particulier dans les zones rurales, où des cas sont sous-déclarés et souvent non traitée (tableau). Bien que les premiers cas de choléra ont été détectés assez rapidement, un crédit à la assiégée Ministère de la santé-les nombreuses organisations non gouvernementales et des groupes d’aide internationale qui fournissent des services de santé ont fait la collecte centralisée des données de cas à travers le Ministère de contester la santé (5), malgré l’aide substantielle de l’écart d’acquisition et de partenaires allant des brigades médicales cubaines pour les US Centers for Disease Control and Prevention.
Comment les décideurs devraient prendre des décisions qui sont informées par une évaluation honnête des deux capacités locales et les nouvelles technologies, y compris les vaccins? analyse la décision pourrait se révéler utile dans la prise de décision publique de santé et aident à déterminer quelles ressources doivent être investis afin d’améliorer la disponibilité de l’eau propre, de diagnostiquer et de traiter le choléra, et distribuer des vaccins. Pourtant, elles ne doivent pas être envisagées comme des stratégies concurrentes (6). Parce que le choléra est partie d’un cycle vicieux de la pauvreté, la mauvaise hygiène, la contamination de l’eau, et un système de santé faible, nous plaidons pour une approche qui combine la prévention et les soins à chaque étape. Sur la base de notre expérience combinant traitement de la tuberculose et le sida en Haïti, «les programmes verticaux» peut avoir d’importantes, des effets collatéraux positifs dans le renforcement des systèmes de santé (7).
Tuite et le modèle collègues est prometteur dans sa capacité à prédire l’évolution de l’épidémie de choléra en Haïti. Toutefois, sa capacité à évaluer la réduction de la propagation sur la base de la contribution relative des interventions spécifiques mises en œuvre à l’échelle n’est moins sûr. La prévision des enquêteurs d’un effet modeste des interventions doivent être considérées à la lumière des autres modèles existants, à la fois de la prévention du choléra et d’autres interventions verticales destinées à renforcer les systèmes de santé. Un modèle récent de vaccination contre le choléra par Reyburn et associés a montré que la vaccination généralisée rapide des épidémies précédentes dans la dernière décennie aurait permis d’éviter 40% des cas et de décès (8). Reyburn et associés a également déterminé que même un “réactif” campagne de vaccination contre le choléra avec une couverture de 50% aurait pu prévenir plus de 10 000 cas de la maladie au Zimbabwe en 2008 et 2009. En outre, une étude au Bangladesh a démontré grâce à la modélisation stochastique de transmission du choléra que la vaccination de 50% de la population se traduirait par une réduction de 93% de l’incidence du choléra au sein du groupe (9). Ces études ont pris en compte à la fois la protection directe aux bénéficiaires des vaccins et des avantages indirects pour la collectivité en général. Si l’on considère les effets démontrés de l’immunité collective, les avantages potentiels de la vaccination sont encore plus grandes (10). L’impact à court et à long terme de ces interventions peut dépasser celle prédite par le modèle Tuite et collègues.
Bien que les défis à la mise en œuvre d’un programme de vaccination contre le choléra sont considérables, les obstacles sont bien inférieurs à ceux posés par de nombreux vaccins, étant donné que d’un vaccin oral contre le choléra existe et pas de tampon est nécessaire (bien que la chaîne du froid est nécessaire). Par exemple, 76% des filles qui ont terminé un cours de 3 doses de vaccin contre le papillomavirus humain administré par Partners In Health en zones rurales d’Haïti ont reçu leur seconde 2 doses après le tremblement de terre 2010 (11). Bien que ce soit un exemple modeste, il est presque deux fois le taux d’achèvement des cours similaires dans les milieux des Etats-Unis (12) et démontre la faisabilité de la vaccination (impliquant à la fois froid et d’injection dans ce cas) pauvres en ressources paramètres de post-catastrophe.
Fourniture d’eau potable implique diverses approches à court et à long terme et des effets qui ne sont pas inclus dans ce modèle. Ces interventions vont de tablettes de chlore et filtration sur tissu (13) au point d’outils d’usage purification de l’eau (14) et fonctionnelles des systèmes d’eau municipaux par le biais du secteur public en Haïti. L’eau potable est une nécessité de santé publique fondamentale qui affecte de nombreux résultats au-delà de la morbidité du choléra et de mortalité. Près d’une décennie avant le tremblement de terre 2010, Haïti a été classé au dernier rang de 147 pays sur l’indice de pauvreté en eau (une mesure de sécurité de l’eau), avec 70% de la population n’ayant pas accès à l’eau potable (15-17).
Comme le modèle créé par Tuite et ses collègues suggère, il ya peu de raisons de croire que le choléra va disparaître d’Haïti dans un proche avenir. En fait, si le choléra devient endémique en Haïti, ce qui semble probable, il présentera une menace durable pour les autres pays de la région. La surveillance doit faire partie de toute réponse globale à l’épidémie immédiate et aussi devenir une pierre angulaire de l’infrastructure du pays en matière de santé globale. les efforts de prévention d’éducation, une chaîne d’approvisionnement sécuritaire, et le traitement peut et doit être intégrée. Comme les interventions de prévention et de traitement sont développées, les données sur leur efficacité devrait guider les stratégies de mise en œuvre future de s’assurer qu’ils sont un maximum d’efficacité. Ces mécanismes devraient aussi renforcer le système de santé en Haïti, en général, donner les outils pays pour répondre aux futures crises sanitaires.
Le défi de choléra en Haïti révèle la complexité bio-social dont nous sommes saisis. Une stratégie globale qui va de réhydratation orale et intraveineuse et une antibiothérapie à renforcer public de l’eau d’Haïti et d’assainissement, tout en incluant la vaccination, est le meilleur moyen de limiter la propagation du choléra en Haïti. Avec le leadership haïtien et le soutien continu des organisations non gouvernementales et les organismes de normalisation, nous devons associer la prévention aux soins, non seulement le déploiement d’une campagne de vaccination à grande échelle, mais aussi améliorer la surveillance et à nouer des campagnes d’éducation (environ le lavage des mains, par exemple) à la livraison des ressources nécessaires (tels que le savon) et un traitement amélioré. Tout cela doit être fait d’une manière qui répond au problème aigu de choléra, tout en renforçant d’Haïti affaiblissement du système de soins de santé.
Comme Tuite et ses collègues dûment note, il est important de ne pas laisser des modèles mathématiques de rendre notre pensée déterministe. En nous offrant une image du coût d’opportunité de l’inaction, ces modèles fournissent une motivation claire pour une intervention rapide et robuste. Il reste beaucoup d’espoir que des milliers de décès prédits par ces modèles peuvent être évitées.
GD/HaitiNews509
